Pengajuan Multiguna – Koperasi SAMARA

FASILITAS KREDIT YANG DIKEHENDAKI

Nama Produk : Pinjaman Multiguna

Jumlah Pinjaman * Rp.

Jangka Waktu * (Bulan)

Digunakan Untuk *

Informasi UMP *

Data Pemohon

Nama Pemohon *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Umur *

Nomor HP *

Nama Perusahaan *

Nomor Induk Karyawan *

Departemen / Divisi *

Jabatan *

Jumlah Gaji *

Masa Kerja *

Jumlah Anak *

Alamat Kantor *

Telepon Kantor*

Ext.

Email Kantor*

Alamat Rumah *

Kelurahan *

Kecamatan *

Kota/Kabupaten *

Provinsi *

Telepon Rumah *

Data Pasangan

Nama Suami / Istri

Pekerjaan KaryawanWiraswastaLainnya

Jenis Usaha

Alamat Kantor

Nomor Hp

Anggota Keluarga yang dapat dihubungi / tidak serumah (wajib diisi)

Nama Kerabat *

Alamat *

Nomor Telepon *

Nomor HP *

Fasilitas dari Perusahaan yang masih menjadi Tanggungan pada saat ini:

RumahKendaraanDaruratKTA

INFORMASI KEUANGAN PEMOHON

PERHATIAN! Penulisan Nominal tidak menggunakan pemisiah ribuan atau desimal tanda titik (.) dan koma (,). contoh: 8000 (Benar) jangan 8.000 atau 8,000 (Salah)

Pendapatan Lainnya

Gaji Suami / Istri

Bagi Hasil Deposito pada Bank

Pendapatan Sewa rumah/kios/kendaraan

Usaha Sampingan

Lainnya

Jumlah Semua Pendapatan Lainnya

Pengeluaran Rumah Tangga

Kebutuhan Pokok Keluarga

Biaya Listrik/Telepon/Air

Biaya Transportasi

Kebutuhan Sekolah

Biaya Kesehatan

Angsuran Kendaraan/Rumah/Perabot

Angsuran Pinjaman / Kartu Kredit

Gaji Pembantu

Keperluan lain-lain

Jumlah Semua Pengeluaran Lainnya

Tanggal Pengajuan
Tanda Tangan Pemohon *

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA
Semua data diatas yang diberikan kepada Koperasi Bersama Bersatu Mandiri dan Sejahtera adalah benar dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas data yang diberikan kepada Koperasi. Pinjaman/Kredit tersebut saya bayar secara mencicil dalam jangka waktu yang ditetapkan.

Jangka Waktu * (Bulan)

Untuk keperluan pembayaran angsuran Pinjaman Anggota kepada Koperasi tersebut, Saya dengan ini memberikan kuasa kepada Koperasi Bersama Bersatu Mandiri dan Sejahtera untuk memotong upah/gaji saya atau mendebet rekening gaji yang ditetapkan.

No. Rekening *

Atas Nama *

Nama Bank *

Kuasa ini berlaku sejak tanggal penandatanganan Formulir Permohonan Pinjaman Anggota ini sampai Anggota telah melunasi Pinjaman Anggota kepada Koperasi. Apabila saya tidak mencicil atau melunasi atau gagal debet atas sebab apapun juga, maka dengan ini saya memberikan kuasa kepada Koperasi Bersama Bersatu Mandiri dan Sejahtera, untuk atas nama saya, mendebet atau memotong Upah/gaji dan rekening-rekening saya yang ada

No. Rekening *

Nama Bank *

Saya bersedia dan memberikan kuasa kepada Koperasi SAMARA dan/ Perusahaan tempat saya bekerja untuk melunasi sisa hutang jika terjadi gagal bayar menggunakan uang Pesangon, uang Pisah dan uang Penggantian Hak dikarenakan PHK dan Mengundurkan diri dari Perusahaan tempat saya bekerja. Saya membebaskan Koperasi dan/atau Perusahaan tempat saya bekerja dari segala tuntutan dan/atau gugatan berupa apapun dari pihak manapun termasuk dari saya sehubungan dengan permohonan Pinjaman Anggota ini, pendebetan Upah/Gaji saya di rekening gaji saya yang terdaftar.
Tanggal Pengajuan

Tanda Tangan
Pemohon / Pembuat Pernyataan *

Tanda Tangan
Persetujuan Pasangan (Suami / Istri)*

FORMULIR PENGAJUAN PINJAMAN MULTIGUNA

Koperasi Bersama Bersatu Mandiri dan Sejahtera

Plaza Dani Prisma